Una Guía Interactiva para Profesionales de la Salud
La Ventilación Mecánica (VM) es una estrategia de soporte vital que utiliza una máquina (ventilador) para ayudar a un paciente a respirar o para respirar completamente por él.
No es una terapia curativa, sino un puente que mantiene la función respiratoria mientras se trata la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria y el cuerpo se recupera.
La VM es una medida de soporte, no una cura. Su propósito es dar tiempo al cuerpo para sanar. ¿Queda claro este concepto fundamental?
La decisión de iniciar VM se basa en la evaluación clínica de insuficiencia respiratoria, que es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener un intercambio gaseoso adecuado. Se clasifica en:
Fallo en la oxigenación. PaO₂ < 60 mmHg con FiO₂ ≥ 60%.
Causas comunes: Neumonía, SDRA, edema pulmonar.
Fallo en la ventilación. PaCO₂ > 50 mmHg con pH < 7.35.
Causas comunes: Asma grave, enfermedad neuromuscular, depresión del SNC.
La decisión de intubar no se basa en un solo número, sino en la tendencia clínica y la evaluación del trabajo respiratorio. ¿Identificas los signos de agotamiento muscular como una indicación crítica?
Existen dos grandes tipos de VM según el acceso a la vía aérea y múltiples modos según cómo el ventilador entrega el soporte.
Soporte a través de una mascarilla (nasal, facial) o cánulas nasales. El paciente debe tener impulso respiratorio propio.
Ideal para: Edema pulmonar cardiogénico, crisis asmáticas leves-moderadas, EPOC exacerbado.
Soporte a través de un tubo endotraqueal o traqueostomía. Permite un control total de la vía aérea y la ventilación.
Indicada en: Insuficiencia respiratoria grave, fallo de la VNI, protección de vía aérea.
El modo ventilatorio define la relación entre el paciente y el ventilador. Los modos más comunes son:
| Modo | Variable de Control | Descripción | Ventajas Pediátricas | Desventajas |
|---|---|---|---|---|
| PCV (Vent. Controlada por Presión) | Presión | Se fija una presión inspiratoria. El volumen entregado es variable y depende de la mecánica pulmonar. | Protege contra barotrauma, mejor distribución del gas en pulmones no homogéneos. Ideal para neonatos y lactantes con fugas por el tubo. | El volumen tidal no está garantizado, riesgo de hipoventilación si la complianza empeora. |
| VCV (Vent. Controlada por Volumen) | Volumen | Se fija un volumen tidal. La presión es variable. | Garantiza un volumen minuto estable, útil en niños más grandes y en patologías donde el control del CO₂ es crucial (ej. TCE). | Riesgo de barotrauma si la complianza disminuye o la resistencia aumenta. |
| PSV (Vent. con Presión de Soporte) | Flujo | Modo espontáneo. El paciente inicia la respiración y el ventilador la apoya con una presión fija hasta que el flujo inspiratorio del paciente decae. | Mejora el confort, reduce el trabajo respiratorio y facilita el weaning (destete). | Requiere un paciente con impulso respiratorio fiable. No garantiza volumen ni frecuencia. |
| SIMV (Vent. Mandatoria Intermitente Sincronizada) | Volumen o Presión | Combina respiraciones mandatorias (controladas) con periodos donde el paciente puede respirar espontáneamente. | Permite al paciente ejercitar los músculos respiratorios entre ciclos controlados. Teóricamente facilita el destete. | Puede aumentar el trabajo respiratorio. En desuso como modo primario, superado por combinaciones PCV/VCV + PSV. |
En pediatría, especialmente en lactantes, a menudo se prefiere el modo controlado por presión (PCV). ¿Puedes explicar por qué la protección contra la presión excesiva (barotrauma) y el manejo de fugas son clave en este grupo de edad?
La programación inicial del ventilador debe ser segura y adaptarse a la edad y patología del niño. Aquí tienes una guía general. ¡Siempre individualizar!
| Parámetro | Neonato (<1 mes) | Lactante (1m - 2a) | Niño (2a - 12a) | Adolescente (>12a) | Objetivo Fisiológico |
|---|---|---|---|---|---|
| Modo | PCV (+ PSV si respira) | PCV o VCV (+ PSV si respira) | Proteger pulmón, sincronía | ||
| FiO₂ | Iniciar con 100%, bajar rápidamente para SatO₂ >92% (o 88-92% en algunas cardiopatías) | Corregir hipoxemia, evitar toxicidad | |||
| VT (Volumen Tidal) | Si se usa VCV: 6-8 ml/kg de peso ideal. En SDRA: 4-6 ml/kg. | Ventilación adecuada, evitar volutrauma | |||
| PIP / P. Control | 18-25 cmH₂O | 20-28 cmH₂O | 22-30 cmH₂O | 25-30 cmH₂O | Lograr VT deseado, evitar barotrauma |
| PEEP | 4-6 cmH₂O | 5-8 cmH₂O (puede ser mayor en SDRA) | Evitar colapso alveolar, mejorar oxigenación | ||
| FR (Frec. Resp.) | 30-50 rpm | 25-40 rpm | 20-30 rpm | 12-20 rpm | Mantener PaCO₂ normal para la edad |
| Ti (T. Insp.) | 0.3-0.5 s | 0.5-0.8 s | 0.8-1.0 s | 1.0-1.2 s | Permitir llenado y vaciado alveolar |
La frecuencia respiratoria normal disminuye drásticamente con la edad. Observa la tendencia en este gráfico.
El concepto clave es la ventilación de protección pulmonar: usar el menor volumen/presión y FiO₂ posibles para alcanzar metas aceptables (SatO₂ >92%, PaCO₂ normal o permisiva). ¿Comprendes que "normalizar" los gases a toda costa puede dañar el pulmón?
Una vez iniciada la VM, la clave es monitorizar y ajustar. El objetivo es encontrar el "punto dulce" donde el soporte es eficaz y el daño mínimo.
1. Aumentar la FiO₂: Es la medida más rápida. Objetivo: usar la menor FiO₂ posible (<60%) para mantener SatO₂ >92%.
2. Aumentar la PEEP (Presión Media en Vía Aérea): El paso más importante para mejorar la oxigenación en pulmones enfermos. Recluta alvéolos colapsados, mejorando la relación V/Q. Aumentar en pasos de 1-2 cmH₂O. ¡Vigilar hipotensión!
Recordatorio: Volumen Minuto (VM) = Frecuencia Respiratoria (FR) x Volumen Tidal (VT). Para "lavar" CO₂, hay que aumentar el VM.
1. Aumentar la Frecuencia Respiratoria (FR): Es la forma más sencilla. Cuidado con no generar auto-PEEP por acortar demasiado el tiempo espiratorio.
2. Aumentar el Volumen Tidal (VT): En modo VCV, aumentar los ml/kg (sin pasar de 8 ml/kg). En modo PCV, aumentar la presión inspiratoria (PIP o P. Control). ¡Vigilar baro/volutrauma!
Indica sobreventilación. Se corrige haciendo lo contrario:
1. Disminuir la Frecuencia Respiratoria (FR).
2. Disminuir el Volumen Tidal (VT) o la Presión Inspiratoria.
Es vital diferenciar: FiO₂ y PEEP manejan la oxigenación. FR y VT manejan la ventilación (CO₂). Si un paciente tiene SatO₂ baja pero CO₂ normal, ¿qué parámetro ajustarías primero?
El objetivo es liberar al paciente del ventilador lo antes posible para evitar complicaciones. El destete debe ser un proceso activo y protocolizado.
Es el método de elección para evaluar si el paciente está listo para la extubación. Consiste en simular las condiciones de respiración post-extubación mientras aún está intubado.
Se cambia el modo ventilatorio a uno de soporte mínimo durante 30-120 minutos:
Si la PRE es exitosa, se procede a la extubación.
La PRE es el "examen final" del paciente antes de la extubación. Un fracaso no es un error, es información valiosa que indica que el paciente necesita más tiempo de soporte. ¿Entiendes que el objetivo es una extubación segura, no una extubación rápida?
Clínica: Lactante con taquipnea severa (FR 80 rpm), tiraje universal, aleteo nasal y pausas de apnea. SatO₂ 85% con cánula de alto flujo. Gasometría: pH 7.25, pCO₂ 65, pO₂ 55.
Decisión: Intubación por agotamiento respiratorio e insuficiencia respiratoria mixta.
Parámetros iniciales (Peso 5 kg):
Razonamiento: Se elige PCV por la alta resistencia de la vía aérea (típica de la bronquiolitis) y para limitar la presión. La PEEP es crucial. La FR es alta, acorde a su edad.
Clínica: Niño con broncoespasmo severo, tórax silente, somnoliento. Gasometría: pH 7.18, pCO₂ 80. A pesar de tratamiento intensivo, no mejora.
Decisión: Intubación por hipercapnia grave y alteración del nivel de conciencia.
Parámetros iniciales (Peso 25 kg):
Razonamiento: La clave en el asma es evitar el atrapamiento aéreo (auto-PEEP). Esto se logra con una FR baja y un tiempo espiratorio largo. Se tolera una pCO₂ alta (hipercapnia permisiva) mientras el pH > 7.20-7.25 para no aumentar el barotrauma.
Clínica: Paciente con shock séptico, infiltrados pulmonares bilaterales. PaO₂/FiO₂ (PAFI) < 150. Hipoxemia refractaria.
Decisión: VM por SDRA moderado-grave.
Parámetros iniciales (Peso ideal 60 kg):
Razonamiento: El manejo del SDRA se basa en minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI). Esto implica VT bajos (protección contra volutrauma) y PEEP óptima (protección contra atelectrauma), tolerando una hipercapnia moderada.
Clínica: Niño de 5 años estable tras corrección de una CIV. Se traslada a la UCI intubado.
Decisión: Mantener VM para una transición suave y control del postoperatorio.
Parámetros iniciales (Peso 18 kg):
Razonamiento: El pulmón suele estar sano. El objetivo es un soporte suave que permita al niño despertar y empezar a respirar por sí mismo. El modo SIMV o PCV+PS permite esta transición. El destete suele ser rápido si no hay complicaciones.
Clínica: Paciente con Distrofia Muscular de Duchenne ingresa por una neumonía. Presenta tos débil, acumulación de secreciones e hipercapnia progresiva (pCO₂ 68) con buena oxigenación.
Decisión: Iniciar soporte ventilatorio por fallo de bomba muscular (Insuf. Resp. Tipo II).
Elección: Se intenta primero con Ventilación No Invasiva (VNI) con mascarilla facial.
Parámetros VNI:
Razonamiento: El pulmón es sano, el problema es la debilidad de los músculos respiratorios. La VNI puede ser muy eficaz para "descansar" estos músculos, mejorar la ventilación y ayudar a eliminar secreciones. Si la VNI fracasa o el paciente no la tolera, se procedería a la intubación.
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