Secuencia de Intubación Rápida en Pediatría

• Succión: Catéter de succión adecuado (Yankauer), conectado y funcionando.
• Oxígeno: Fuente de O2, mascarilla con reservorio, cánula nasal, dispositivo bolsa-mascarilla.
• Airway (Vía Aérea): Laringoscopio (hoja y mango, luz funcionando), tubos endotraqueales (tamaño calculado, uno más pequeño, uno más grande), estilete, jeringa para el cuff.
• Posicionamiento y Preoxigenación: Optimizar la posición del paciente (alineación de ejes), iniciar preoxigenación.
• Monitorización y Medicamentos: Monitorización completa (ECG, SpO2, PANI, EtCO2), medicamentos cargados y etiquetados.
• Equipo y Emergencia: Roles del equipo definidos, plan B y C (dispositivos supraglóticos, cricotiroidotomía).

Anticipar una vía aérea difícil (VAD) es clave. Busque indicadores:

• LEMON:
• Look (Mirar): Características faciales (micrognatia, trauma, obesidad).
• Evaluate (Evaluar 3-3-2): Distancia interincisivos (>3 dedos), distancia hiomentoniana (>3 dedos), distancia tiro-hioidea (>2 dedos).
• Mallampati: Visualización de estructuras faríngeas.
• Obstruction: Presencia de estridor, disfonía, epiglotitis.
• Neck Mobility: Movilidad del cuello limitada (collarín cervical, artritis).

• Administrar O2 al 100% (FiO2 1.0) durante 3-5 minutos.
• Utilizar una mascarilla con reservorio bien sellada a flujos altos (10-15 L/min).
• En pacientes cooperadores, pedir que respiren normalmente.
• En pacientes no cooperadores o con alteración de conciencia, puede ser necesario asistir la ventilación con bolsa-mascarilla, pero con cuidado de no insuflar el estómago.
• Oxigenación Apneica: Considerar el uso de una cánula nasal a alto flujo (1-2 L/kg/min) durante todo el procedimiento (desde la preoxigenación hasta después de la intubación) para prolongar el tiempo de apnea segura.

• Lidocaína: 1.5 mg/kg. Considerar en pacientes con reactividad de la vía aérea (asma) o sospecha de hipertensión intracraneal (HIC).
• Opioide (Fentanilo): 1-3 mcg/kg. Ayuda a atenuar la respuesta simpática (taquicardia, HTA) a la laringoscopia. Útil en HIC y cardiopatías.
• Atropina: 0.02 mg/kg (mín 0.1 mg). Considerar en niños < 1 año (propensos a bradicardia vagal) o si se usa succinilcolina.
• Defasciculante: Dosis pequeña (10%) de un relajante no despolarizante (ej. Rocuronio 0.1 mg/kg) 3 min antes de la Succinilcolina para prevenir fasciculaciones. Su uso es controvertido.

• Ketamina: 1-2 mg/kg IV. Ideal en hipotensión o broncoespasmo por sus propiedades simpaticomiméticas y broncodilatadoras. Produce sedación disociativa.
• Etomidato: 0.2-0.3 mg/kg IV. Hemodinámicamente estable (cardioneutro), ideal en trauma o shock. Causa supresión adrenal transitoria.
• Propofol: 1-3 mg/kg IV. Inicio rápido y corta duración. Causa hipotensión y depresión respiratoria significativas. Evitar en pacientes inestables.
• Midazolam: 0.1-0.3 mg/kg IV. Inicio más lento y duración más larga. No es ideal para SIR, pero puede usarse si otros no están disponibles.

• Succinilcolina: 1-2 mg/kg IV. Despolarizante. Inicio más rápido (45-60s) y duración más corta (5-10 min). Contraindicada en hiperkalemia, enfermedad neuromuscular, quemaduras >24h, aplastamiento, inmovilización prolongada.
• Rocuronio: 1.2 mg/kg IV. No despolarizante. Inicio rápido (60-90s) y duración más larga (30-60 min). Es la alternativa más segura a la succinilcolina. Tiene un antídoto (Sugammadex).

• Niños > 2 años: Colocar un rodete o almohada debajo de la cabeza para elevarla, seguido de extensión atlanto-occipital.
• Lactantes y niños < 2 años: El occipucio prominente alinea naturalmente los ejes. Generalmente solo necesitan un pequeño rodete bajo los hombros para evitar la flexión del cuello.
• El objetivo es que el conducto auditivo externo esté a la altura de la horquilla esternal.

• Sostener el laringoscopio con la mano izquierda.
• Insertar la hoja por la comisura derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.
• Avanzar la hoja: si es curva (Macintosh), hasta la vallécula; si es recta (Miller), sobrepasando la epiglotis.
• Traccionar hacia arriba y adelante (en un ángulo de 45°) para exponer las cuerdas vocales. ¡No hacer palanca sobre los dientes!
• Visualizar las cuerdas vocales (Grado de Cormack-Lehane).
• Insertar el tubo endotraqueal (TET) a través de las cuerdas hasta que el manguito las sobrepase 1-2 cm.
• Retirar el estilete (si se usó).
• Inflar el manguito con la presión mínima necesaria para sellar.
• Conectar a la fuente de O2 y al capnógrafo.

• Confirmación Primaria (Clínica): Visualización directa del tubo pasando por las cuerdas, auscultación de murmullo vesicular bilateral en ápex y axilas, ausencia de ruidos en epigastrio, vapor en el tubo, expansión torácica simétrica.
• Confirmación Secundaria (Gold Standard): Capnografía cuantitativa de onda continua. La detección de CO2 espirado en 3-5 respiraciones confirma la posición traqueal.
• Confirmación Terciaria: Radiografía de tórax para verificar la profundidad (punta a 1-2 cm de la carina).

• Fijar el tubo de forma segura.
• Iniciar analgesia y sedación para confort del paciente y para evitar auto-extubación.
• Ajustar parámetros del ventilador mecánico.
• Colocar sonda orogástrica para descompresión gástrica.