Intoxicaciones en Pediatría

Guía Práctica

El manejo inicial de cualquier paciente pediátrico intoxicado sigue la secuencia del soporte vital avanzado pediátrico (PALS/APLS). El objetivo es estabilizar al paciente antes de identificar el tóxico específico.

  • A (Airway): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Considerar la necesidad de aspiración de secreciones o intubación orotraqueal si hay compromiso del estado de conciencia (Glasgow < 8), insuficiencia respiratoria o riesgo de broncoaspiración.
  • B (Breathing): Evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo, la auscultación y la oximetría de pulso. Administrar oxígeno suplementario. Estar atento a signos de depresión respiratoria (opioides, benzodiacepinas) o hiperventilación (salicilatos, tóxicos metabólicos).
  • C (Circulation): Evaluar la frecuencia cardíaca, pulsos, presión arterial y perfusión periférica. Obtener un acceso intravenoso. Iniciar reanimación hídrica con cristaloides si hay signos de hipoperfusión. Realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para buscar arritmias, ensanchamiento del QRS o prolongación del QT.
  • D (Disability): Realizar una evaluación neurológica rápida: escala de coma de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar, y nivel de conciencia. Medir la glucemia capilar en todo paciente con estado mental alterado.
  • E (Exposure): Desvestir completamente al paciente para buscar parches transdérmicos, signos de trauma, lesiones cutáneas o contaminación. Controlar la temperatura para detectar hipertermia o hipotermia.

Una vez estabilizado el paciente, la historia clínica y el examen físico son cruciales. Los toxidromes son conjuntos de signos y síntomas que sugieren una clase específica de tóxico.

Anamnesis clave: ¿Qué?, ¿Cuánto?, ¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Por qué? (accidental vs. intencional). Revisar antecedentes, medicación habitual y buscar envases vacíos.

Visualización de Toxidromes Comunes

Signo Colinérgico Anticolinérgico Opioide Simpaticomimético
PielDiaforéticaSeca, rojaNormalDiaforética
PupilasMiosisMidriasisMiosisMidriasis
Ruidos Intest.HiperactivosHipoactivosHipoactivosHiperactivos
FC / TABradicardiaTaquicardiaBradicardiaTaquicardia, HTA
SNCConfusión, comaAgitación, delirioDepresión SNCAgitación, psicosis

Descontaminación Gastrointestinal

Su uso es selectivo y cada vez más restringido. La decisión debe ser individualizada.

  • Carbón Activado (Dosis única): 1 g/kg (máx 50 g). Más efectivo si se administra en la primera hora post-ingesta. Se une a muchas sustancias impidiendo su absorción.
    Contraindicaciones: Vía aérea no protegida, ingesta de cáusticos, hidrocarburos, metales pesados (hierro, litio), alcoholes, o si se planea endoscopia o uso de antídotos orales (N-acetilcisteína).
  • Lavado Gástrico: Raramente indicado. Considerar solo en la primera hora de una ingesta potencialmente letal de una sustancia no absorbible por el carbón activado.
    Riesgos: Neumonitis aspirativa, perforación esofágica/gástrica, hipoxia, arritmias.
  • Irrigación Intestinal Total: Con polietilenglicol. Para ingestas masivas de hierro, litio, "body packers" o fármacos de liberación sostenida.

Descontaminación Externa

  • Dérmica: Retirar toda la ropa contaminada. Irrigar la piel con abundante agua y jabón. El personal de salud debe usar equipo de protección.
  • Ocular: Irrigar el ojo afectado con suero salino o agua durante al menos 15-20 minutos, asegurando la apertura de los párpados.

El uso de antídotos es específico para ciertos tóxicos. Conocer las indicaciones y dosis es fundamental.

Tóxico Antídoto Indicación / Dosis Pediátrica Clave
Paracetamol / Acetaminofén N-Acetilcisteína (NAC) Dosis de carga IV: 150 mg/kg en 1h. Seguir protocolo de 21h.
Opioides Naloxona 0.1 mg/kg/dosis IV/IM (máx 2 mg). Repetir según respuesta.
Benzodiacepinas Flumazenilo Uso controvertido. ¡Riesgo de convulsiones! 0.01 mg/kg IV (máx 0.2 mg).
Hierro Deferoxamina Shock, acidosis metabólica, letargia. 15 mg/kg/h IV.
Metanol / Etilenglicol Fomepizol o Etanol Fomepizol: Carga de 15 mg/kg, luego 10 mg/kg c/12h.
Anticolinérgicos Fisostigmina Arritmias o agitación severa. 0.02 mg/kg IV lento (máx 0.5 mg).
Digoxina Anticuerpos Fab anti-digoxina Arritmias letales, hiperkalemia severa. Dosis según ingesta o niveles.

Es una de las intoxicaciones más comunes y potencialmente graves por su hepatotoxicidad. La dosis tóxica aguda es >150 mg/kg.

Fases Clínicas

  • Fase I (0-24h): Asintomático o síntomas leves (náuseas, vómitos).
  • Fase II (24-72h): Mejoría aparente. Empieza la elevación de transaminasas. Dolor en hipocondrio derecho.
  • Fase III (72-96h): Pico de hepatotoxicidad. Ictericia, coagulopatía, encefalopatía, fallo hepático.
  • Fase IV (>96h): Recuperación o progresión a trasplante/muerte.

Manejo

La clave es el uso del para ingestas agudas. Se deben medir niveles de paracetamol a las 4 horas post-ingesta (o lo antes posible después de las 4h).

Si el nivel plasmático se encuentra por encima de la línea de tratamiento, está indicado iniciar el antídoto: N-Acetilcisteína (NAC). Iniciar NAC empíricamente si hay duda sobre la hora de ingesta, si es masiva, o si los niveles no estarán disponibles a tiempo.

¡Punto clave! El nomograma NO es útil para ingestas repetidas/crónicas o de liberación prolongada. En esos casos, se indica NAC si los niveles son >10 mcg/mL o hay evidencia de hepatotoxicidad.

1. Paciente de 3 años llega a urgencias con miosis, bradicardia, diaforesis y sibilancias. ¿Qué toxidrome es más probable?

2. ¿Cuál es la principal contraindicación para administrar carbón activado?

3. ¿A partir de qué hora post-ingesta aguda de paracetamol es útil el nomograma de Rumack-Matthew?

4. El antídoto para la intoxicación por opioides es:

5. ¿Qué medida es fundamental en el manejo de un paciente comatoso (Glasgow < 8) por intoxicación?

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