Manejo de Heridas Sucias Tetanogénicas

Guía Rápida para Pediatría de Urgencias

Anamnesis Clave:

  • Mecanismo de lesión: ¿Cómo, cuándo y dónde ocurrió? (mordedura, caída, objeto punzante).
  • Características de la herida: Buscar contaminación con tierra, heces, saliva, polvo. Presencia de tejido desvitalizado, quemaduras o congelación.
  • Estado de vacunación antitetánica: ¡Fundamental! Solicitar carnet de vacunación. Preguntar por dosis previas y fechas.
  • Alergias: Especialmente a antibióticos o anestésicos.
  • Comorbilidades: Inmunosupresión, diabetes, etc.

¿Qué es una herida tetanogénica?

Cualquier herida que no sea limpia y superficial. Incluye heridas contaminadas, punzantes, por avulsión, con tejido desvitalizado, o aquellas que requieran intervención quirúrgica tardía (>6h).

El paso más importante para prevenir infecciones. ¡No lo subestimes!

  1. Anestesia local: Usar lidocaína al 1-2% (con o sin epinefrina según la zona) o anestésicos tópicos (LET) para una limpieza sin dolor.
  2. Irrigación a presión: Lavar abundantemente con suero fisiológico estéril. Usar una jeringa de 20-50 ml con un catéter angiocath 18-20G para generar presión.
  3. Desbridamiento: Retirar todo tejido necrótico, desvitalizado y cualquier cuerpo extraño visible. Esto elimina el ambiente anaerobio que favorece al C. tetani.
  4. Antisépticos: Usar povidona yodada o clorhexidina en la piel perilesional, evitar su uso directo dentro de la herida ya que puede ser citotóxico.
  5. Cierre de la herida: Las heridas muy contaminadas o punzantes a menudo se benefician de un cierre por segunda intención o un cierre diferido. Evaluar caso por caso.

La decisión se basa en el historial de vacunación y el tipo de herida. Usa esta tabla como guía:

Historial Vacunal (Dosis) Herida Limpia Menor Herida Sucia Tetanogénica
< 3 dosis o desconocido Administrar Toxoide (Td/dTpa) Administrar Toxoide + Inmunoglobulina (IGT)
≥ 3 dosis Administrar Toxoide si >10 años desde la última dosis Administrar Toxoide si >5 años desde la última dosis

Presentaciones y Dosis:

  • Toxoide Tetánico (Td/dTpa): 0.5 ml intramuscular (IM) en deltoides o vasto lateral.
  • Inmunoglobulina Humana Antitetánica (IGT): 250 UI IM. Si han pasado >24h o la herida es muy grave, considerar 500 UI. Administrar en un sitio diferente al toxoide.

Antibióticos Profilácticos:

Considerar en mordeduras (humanas o animales), heridas muy contaminadas, punzantes profundas (especialmente en pie) o en pacientes inmunocomprometidos.

  • De elección: Amoxicilina-Ácido Clavulánico

    Dosis: 40-50 mg/kg/día (basado en amoxicilina), repartido cada 8-12 horas, durante 5-7 días.

    Presentaciones comunes: Suspensión 125/31.25 mg/5ml, 250/62.5 mg/5ml.

  • Alergia a Penicilina: Clindamicina

    Dosis: 10-30 mg/kg/día, repartido cada 6-8 horas.

    Añadir Trimetoprim-Sulfametoxazol si se sospecha de Gram negativos.

Manejo del Dolor:

  • Ibuprofeno

    Dosis: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas.

  • Paracetamol (Acetaminofén)

    Dosis: 15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas.

Registro en Historia Clínica:

  • Descripción detallada de la herida y mecanismo lesional.
  • Procedimiento de limpieza y desbridamiento realizado.
  • Historial vacunal del paciente.
  • Administración de toxoide y/o inmunoglobulina (lote, fecha de caducidad, sitio de administración).
  • Antibióticos y analgésicos pautados.
  • Rellenar documentos de consentimiento informado si aplica.

Indicaciones al Alta para los Padres:

  • Instrucciones claras sobre la cura de la herida en casa.
  • Pauta de medicación (antibiótico/analgésico) con dosis y horarios.
  • Signos de alarma: Fiebre, enrojecimiento que se extiende, aumento del dolor, secreción purulenta, mal olor.
  • Cita para revaloración en 24-48 horas, especialmente en heridas de alto riesgo.
  • Recordar completar el esquema de vacunación si estaba incompleto.