¿Qué es el Síndrome Hemofagocítico?
El Síndrome de Linfohistiocitosis Hemofagocítica (SHH o HLH, por sus siglas en inglés) es un trastorno hiperinflamatorio, potencialmente mortal, caracterizado por una activación incontrolada y disfuncional del sistema inmunitario. Células inmunes (linfocitos T y macrófagos) se activan masivamente, infiltran órganos y secretan grandes cantidades de citoquinas, llevando a un estado de "tormenta de citoquinas" que causa fiebre alta, citopenias y daño orgánico severo.
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Sospecha Diagnóstica
Sospecha Diagnóstica
Sospechar SHH en cualquier niño con fiebre prolongada inexplicable y citopenias. Buscar activamente los siguientes signos:
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Estudios y Criterios Diagnósticos
Estudios y Criterios Diagnósticos
Pruebas de Laboratorio a Solicitar
Hemograma completo con frotis de sangre periférica.
Bioquímica sanguínea: Perfil hepático (transaminasas, bilirrubinas, GGT, LDH), perfil renal, triglicéridos, fibrinógeno.
Marcadores inflamatorios: Ferritina, VSG, PCR.
Estudios de coagulación: TP, TPT, Dímero-D.
Estudios inmunológicos específicos: Receptor soluble de IL-2 (sCD25), actividad de células NK.
Estudio de médula ósea: Aspirado y biopsia para buscar hemofagocitosis.
Criterios Diagnósticos (HLH-2004) - 5 de 8 deben cumplirse
1. Fiebre: ≥ 38.5°C
2. Esplenomegalia
3. Citopenias (afectando ≥2 líneas): Hb < 9 g/dL, Plaquetas < 100,000/μL, Neutrófilos < 1,000/μL.
4. Hipertrigliceridemia y/o Hipofibrinogenemia: Triglicéridos en ayunas > 265 mg/dL, Fibrinógeno < 150 mg/dL.
5. Hemofagocitosis: En médula ósea, bazo, ganglios linfáticos o LCR.
6. Baja o nula actividad de células NK
7. Ferritina: > 500 ng/mL (a menudo >3,000 o >10,000).
8. Niveles elevados de sCD25 (receptor soluble de IL-2)
Nota: El diagnóstico molecular (mutaciones en genes PRF1, UNC13D, etc.) confirma SHH familiar.
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Tratamiento Inicial y Reevaluación
Tratamiento Inicial y Reevaluación
Protocolo de Tratamiento (basado en HLH-94/2004)
El tratamiento debe iniciarse de inmediato una vez que la sospecha es alta, incluso sin cumplir los 5 criterios, dada la rápida progresión de la enfermedad. La meta es suprimir la hiperinflamación.
| Fármaco | Dosis y Vía | Frecuencia |
|---|---|---|
| Dexametasona | 10 mg/m²/día IV o VO | Semanas 1-2, luego reducir gradualmente en 8 semanas |
| Etopósido (VP-16) | 150 mg/m²/dosis IV | Dos veces/semana por 2 sem, luego semanal por 6 sem |
| Ciclosporina A | 3-6 mg/kg/día VO o IV | Mantener niveles de 150-250 ng/mL |
Reevaluación y Monitoreo
Evaluar respuesta clínica y de laboratorio a las 2 semanas de iniciado el tratamiento. Monitoreo semanal de hemograma, ferritina, fibrinógeno, triglicéridos y función hepática. La falta de mejoría o el empeoramiento requiere escalar el tratamiento.
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Falta de Mejoría y Segunda Línea
Falta de Mejoría y Segunda Línea
Si no hay respuesta a las 2-4 semanas o hay progresión, considerar SHH refractario. Las opciones incluyen:
- Alemtuzumab (anti-CD52): 1 mg/kg/día por 5 días. Considerar profilaxis para PJP y CMV.
- Globulina Antitimocítica (ATG): Terapia de depleción de células T.
- Inhibidores de JAK (ej. Ruxolitinib): Útil en SHH secundario a causas reumatológicas.
- Emapalumab (anti-interferón gamma): Aprobado para SHH primario refractario, recurrente o progresivo.
- Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas (TCPH): Único tratamiento curativo para SHH familiar o formas graves refractarias. Debe planificarse tempranamente.
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Manejo Multidisciplinario
Manejo Multidisciplinario
Nefrología
¿Cuándo referir? Urgente ante Lesión Renal Aguda (LRA), sobrecarga hídrica, alteraciones electrolíticas severas (hiponatremia, hiperkalemia), o hipertensión arterial de difícil control.
Manejo por Nefrología:
- Manejo estricto de fluidos y electrolitos.
- Ajuste de dosis de fármacos nefrotóxicos (ej. Ciclosporina).
- Considerar Terapia de Reemplazo Renal (TRR) si hay LRA severa, anuria, o sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos. La hemodiálisis o hemofiltración continua (CRRT) son las modalidades preferidas.
Hematología-Oncología
Referencia inmediata. Lideran el manejo, administran quimioterapia, coordinan el estudio de médula ósea y planifican el TCPH.
Inmunología / Reumatología
Esencial para buscar causas subyacentes: SHH familiar (inmunodeficiencias primarias) o SHH secundario (Síndrome de Activación Macrofágica en contexto de enfermedades autoinmunes como Artritis Idiopática Juvenil Sistémica).
Cuidados Intensivos (UCI)
Necesario en pacientes con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria, coagulopatía severa o deterioro neurológico agudo.
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Recomendaciones para los Padres
Recomendaciones para los Padres
Qué HACER
- ✔Mantener una comunicación abierta y constante con el equipo médico.
- ✔Asegurar una higiene estricta (lavado de manos) para prevenir infecciones.
- ✔Vigilar la aparición de fiebre, sangrados (encías, nariz, moretones) o cambios de comportamiento e informar de inmediato.
- ✔Preguntar sobre el soporte psicológico para ustedes y su hijo. Es un proceso muy estresante.
Qué NO HACER
- ✘Administrar medicamentos (ni siquiera para la fiebre como paracetamol o ibuprofeno) sin consultar al médico.
- ✘Exponer al niño a multitudes o personas enfermas debido a su inmunosupresión.
- ✘Dudar en buscar ayuda o aclarar dudas. No hay preguntas tontas cuando se trata de la salud de su hijo.
- ✘Ignorar su propio bienestar. Cuidarse a sí mismos les permite cuidar mejor a su hijo.
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Evaluación Final
Evaluación Final
Bibliografía
- Henter JI, Horne A, Aricó M, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(2):124-131.
- Jordan MB, Allen CE, Weitzman S, Filipovich AH, McClain KL. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood. 2011;118(15):4041-4052.
- La Rosée P, Horne A, Hines M, et al. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood. 2019;133(23):2465-2477.
- Bergsten E, Horne A, Aricó M, et al. Confirmed efficacy of etoposide and dexamethasone in HLH treatment: long-term results of the cooperative HLH-2004 study. Blood. 2017;130(25):2728-2738.