Manejo, Fototerapia y Exanguinotransfusión
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Calculadora interactiva y gráfico dinámico para evaluación de fototerapia y exanguinotransfusión.
Ictericia neonatal, prevalencia, riesgo de kernicterus y objetivos de la guía.
Metabolismo de la bilirrubina, diferencias entre ictericia fisiológica y patológica, y bilirrubinemia conjugada.
Causas hemolíticas y no hemolíticas, causas de hiperbilirrubinemia conjugada y tabla de factores de riesgo.
Anamnesis, examen físico, medición de bilirrubina (BTc y BST), nomogramas e investigaciones complementarias.
Prevención primaria, fototerapia, inmunoglobulina intravenosa y exanguinotransfusión.
Encefalopatía bilirrubínica aguda y kernicterus: manifestaciones y secuelas a largo plazo.
Evaluación de riesgo antes del alta, plan de seguimiento post-alta y seguimiento a largo plazo.
Resumen de los puntos esenciales para la práctica clínica en el manejo de la ictericia neonatal.
La **hiperbilirrubinemia neonatal** (ictericia) es el color amarillento de la piel y escleróticas del recién nacido, causada por el depósito de bilirrubina no conjugada. Es muy común, afectando hasta el 60% de los recién nacidos a término en la primera semana de vida. Aunque la mayoría de los casos son benignos, la hiperbilirrubinemia severa es la principal causa de reingreso hospitalario. La bilirrubina no conjugada puede ser neurotóxica, causando encefalopatía bilirrubínica y **kernicterus**, una complicación grave e irreversible. Esta guía busca prevenir la hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos de 35 o más semanas de gestación, equilibrando la detección temprana con la evitación de tratamientos innecesarios.
La bilirrubina se produce por la degradación del hemo (principalmente de la hemoglobina). En el neonato, la producción es doble que en adultos, y la función hepática para conjugarla (hacerla hidrosoluble y excretable) es inmadura. Esto, junto con un aumento de la circulación enterohepática, favorece su acumulación.
**Ictericia fisiológica:** Es la más común, aparece entre los 2-3 días y se resuelve en 2 semanas. Es benigna.
**Ictericia patológica:** Indica una condición subyacente. Es patológica si:
Es menos frecuente, pero **siempre patológica**. Se diagnostica si >1.5 mg/dL o >20% de la bilirrubina total. No causa kernicterus, pero indica **disfunción hepática o biliar grave** (ej. atresia biliar), requiriendo derivación urgente a especialista.
Pueden ser **hemolíticas** (incompatibilidad ABO/Rh, deficiencias enzimáticas como G6PD, defectos de membrana) o **no hemolíticas** (cefalohematomas, lactancia materna inadecuada, policitemia, hipotiroidismo, infecciones, etc.).
Siempre patológicas: **obstructivas** (atresia biliar), **infecciosas** (TORCH), **genéticas** (Alagille), **metabólicas** (galactosemia).
La combinación de factores aumenta el riesgo. La identificación de estos factores es crucial para el manejo y la vigilancia.
Tabla 1: Factores de Riesgo para el Desarrollo de Hiperbilirrubinemia Significativa
| Categoría de Riesgo | Factores Específicos [1, 2, 15, 18] |
|---|---|
| Mayores | Ictericia en las primeras 24 horas de vida Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal con Coombs positivo Edad gestacional <38 semanas (especialmente 35-36 semanas) Hermano previo que requirió fototerapia Cefalohematoma o hematomas significativos Lactancia materna exclusiva con pérdida de peso excesiva (>10%) o ingesta inadecuada Nivel de bilirrubina sérica en zona de alto riesgo en el nomograma de Bhutani antes del alta Deficiencia de G6PD |
| Neurotoxicidad | Edad gestacional <38 semanas Enfermedad hemolítica isoinmune Deficiencia de G6PD Sepsis Acidosis Bajo nivel de albúmina sérica |
| Menores | Nivel de bilirrubina sérica en zona de riesgo intermedio-alto antes del alta Edad gestacional 37-38 semanas Ictericia observada antes del alta Hermano con ictericia previa Macrosomía por diabetes materna Edad materna ≥ 25 años Sexo masculino |
| Adicionales/Potenciadores | Deshidratación Infección Retraso en el paso del meconio Medicamentos (ej. oxitocina materna) Policitemia |
| Disminuyen el Riesgo | Nivel de bilirrubina clínica o sérica de bajo riesgo antes del alta Edad gestacional ≥ 41 semanas Alimentación exclusiva con biberón Origen afroamericano Alta hospitalaria después de 72 horas |
Indagar antecedentes familiares, perinatales y postnatales (aparición ictericia, alimentación, pérdida de peso, heces/orina). El examen físico debe ser con el bebé desnudo y buena luz, **no usar estimación visual**. Buscar signos como letargo, ictericia temprana, cefalohematoma, hepatoesplenomegalia, o signos neurológicos.
La medición es obligatoria. La **BTc** es útil para cribado (>24h de vida, ≥35 SDG), pero no fiable durante fototerapia. La **BST** es el "gold standard", necesaria si ictericia <24h, <35 SDG, BTc elevada, o para monitorización en tratamiento.
Interpretar la bilirrubina siempre en función de la **edad en horas** del neonato, usando nomogramas y factores de riesgo para guiar el tratamiento. Herramientas online como PediTools/BiliTool son útiles.
Las pruebas varían según la cronología y "banderas rojas".
**Pruebas básicas:** Grupo sanguíneo (madre/bebé) y Coombs, Hemograma y reticulocitos, G6PD (si hay sospecha), Bilirrubina directa/conjugada (si ictericia prolongada o directa elevada).
**Pruebas adicionales:** Función tiroidea, cribado de galactosemia, urocultivo, marcadores de sepsis, albúmina sérica, electrolitos (según clínica).
Esta tabla correlaciona hallazgos clínicos con la cronología y posibles causas, ayudando al diagnóstico diferencial.
Tabla 2: Hallazgos Físicos Clave en la Ictericia Neonatal y Causas Potenciales [4, 7, 13, 14]
| Hallazgos Físicos | Cronología de la Ictericia | Causa Potencial Sugerida |
|---|---|---|
| Fiebre, taquicardia, dificultad respiratoria | Primeras 24 h; aumento > 5 mg/dL/día | Neumonía, infección TORCH, sepsis |
| Letargo, hipotonía | Puede aparecer en las primeras 24–48 h; puede ser prolongada (> 2 semanas) | Hipotiroidismo, trastorno metabólico, sepsis, encefalopatía bilirrubínica |
| Macrosomía | 24–48 horas; aumento > 5 mg/dL/día | Diabetes materna |
| Petequias | Primeras 24 h; aumento > 5 mg/dL/día | Estados hemolíticos (incompatibilidad, deficiencias enzimáticas, esferocitosis, talasemias, sepsis) |
| Plétora | Primeras 24 h; aumento > 5 mg/dL/día | Transfusión materno-fetal o feto-fetal, pinzamiento diferido del cordón |
| Hendiduras palpebrales inclinadas bilaterales, puente nasal plano, macroglosia, occipital aplanado | Primeros 2–3 días; prolongada (> 2 semanas) | Síndrome de Down, Hipotiroidismo |
| Cefalohematoma | 24–48 horas; aumento > 5 mg/dL/día | Traumatismo obstétrico |
| Distensión abdominal, disminución de ruidos hidroaéreos | Posible manifestación diferida (2–3 días o más tarde) | Obstrucción intestinal (fibrosis quística, Hirschsprung, atresia/estenosis intestinal, estenosis pilórica, atresia biliar) |
| Orina amarilla persistente, heces acólicas/pálidas | Cualquier edad, especialmente ictericia prolongada | Enfermedad hepática, atresia biliar |
Esta calculadora es una herramienta de apoyo y no sustituye el juicio clínico. Los umbrales mostrados son simplificaciones basadas en guías clínicas y deben interpretarse con cautela, considerando el contexto individual de cada paciente. Siempre consulte las guías clínicas completas y los nomogramas de referencia de su institución.
Factores de Riesgo de Neurotoxicidad / Mayores:
Fomentar la lactancia materna exclusiva (8-12 tomas/día). Evaluar pérdida de peso >10%. No suplementar con agua/glucosa. Monitorizar peso y tomas. La lactancia es beneficiosa a pesar del riesgo de ictericia.
Tratamiento de primera línea, transforma la bilirrubina para su excreción. Indicada según edad gestacional, edad en horas y factores de riesgo.
Tipos:
Aplicación y Monitorización:
Proteger ojos, monitorizar temperatura e hidratación. Continuar lactancia materna; en fototerapia intensiva, suplementar con leche extraída si es necesario. Medir BST 2-6h después del inicio y luego cada 6-12h.Efectos Adversos:
Deshidratación, cambios térmicos, síndrome del bebé bronceado, daño corneal, rash, diarrea, íleo, intolerancia a la lactosa. **Porfiria es contraindicación absoluta.**Interrupción:
Cuando BST baja del umbral en 2 mediciones (6-12h de intervalo). Evaluar rebote de bilirrubina 12-24h después, sin retrasar el alta si hay seguimiento coordinado.Considerar en **enfermedad hemolítica isoinmune** (incompatibilidad Rh/ABO) si BST aumenta rápidamente o está cerca del umbral de exanguinotransfusión. Dosis: 0.5-1 g/kg en 2-4h; puede repetirse en 12h.
Procedimiento de rescate para hiperbilirrubinemia severa no respondedora a fototerapia o con signos de encefalopatía aguda. Se basa en umbrales de BST para edad en horas y factores de riesgo.
Procedimiento:
En UCIN. Se intercambian dos volúmenes sanguíneos del lactante (2 x 85 ml/kg). Sangre fresca y precalentada. Suspender alimentación enteral. Monitorizar glucosa, calcio, signos vitales.Complicaciones:
Infección, desequilibrios electrolíticos (hipocalcemia común), reacciones transfusionales, complicaciones vasculares, trombocitopenia, enterocolitis necrotizante, arritmias, insuficiencia cardíaca. **Mortalidad del 1-3%**. Es de alto riesgo, por lo que se enfatiza la detección temprana y fototerapia agresiva para evitarla.Bilirrubina cruza la barrera hematoencefálica dañando el cerebro.
Daño cerebral permanente por bilirrubina (ganglios basales, cerebelo). Es prevenible, pero aún ocurre.
Secuelas:
Parálisis cerebral, retraso del desarrollo, **déficit auditivo** (más común), displasia dental, alteraciones oculomotoras, síntomas extrapiramidales, convulsiones. Subraya la necesidad de adherencia a guías y educación parental para prevenir casos.Fundamental evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia severa en todos los recién nacidos antes del alta, especialmente si es antes de las 72 horas. Medir BST/BTc al menos 12h post-nacimiento e interpretar con nomogramas. Proporcionar información a los padres.
Todos los recién nacidos deben ser revisados por un profesional. Tiempos de seguimiento: