Paso 1: Diagnóstico y Manejo Inicial
▾El diagnóstico se basa en los criterios de Roma IV. Una historia clínica detallada y un examen físico completo son fundamentales.
¡Banderas Rojas! (Referencia Urgente)
- Inicio < 1 mes de vida
- Retraso en la eliminación de meconio (>48h)
- Historia familiar de Enf. de Hirschsprung
- Vómitos biliosos, distensión abdominal severa
- Fallo de medro, malnutrición
- Anomalías anorrectales o sacras
- Déficit neurológico focal
A. Desimpactación Fecal (si está presente)
Necesaria si hay una masa fecal palpable en abdomen o recto. La primera opción es la vía oral.
Polietilenglicol 3350 (PEG 3350) con o sin electrolitos
- Dosis: 1 - 1.5 g/kg/día durante 3-6 días.
- Presentación: Polvo para solución oral. Disolver en agua, jugo o leche.
- Meta: Evacuaciones líquidas o muy blandas.
B. Terapia de Mantenimiento (Post-desimpactación o de inicio)
El objetivo es lograr una evacuación suave y sin dolor diariamente.
1ª Línea: Polietilenglicol 3350 (PEG 3350)
- Dosis: 0.4 - 0.8 g/kg/día. Ajustar según respuesta.
- Duración: Mínimo 2 meses. No suspender bruscamente.
2ª Línea/Alternativa: Lactulosa
- Dosis: 1 - 3 ml/kg/día, dividido en 1-2 tomas.
- Consideración: Puede causar más flatulencia y distensión que el PEG 3350.
C. Estudios Iniciales y Reevaluación
- Estudios: Generalmente no se requieren si no hay banderas rojas. Considerar Rx de abdomen simple solo si la exploración física es dudosa para impactación fecal.
- Reevaluación: Citar al paciente en 2 a 4 semanas para evaluar adherencia, respuesta al tratamiento y ajustar dosis.
Paso 2: Si no hay mejoría...
▾La causa más común de falla es la mala adherencia al tratamiento o una dosis insuficiente. Reevaluar siempre estos puntos primero.
A. Reevaluar y Reforzar
- Adherencia: ¿Está tomando el medicamento todos los días?
- Dosis: ¿Es la dosis adecuada? ¿Se ha ajustado?
- Técnica: ¿Se están implementando las medidas no farmacológicas? (Ver sección de padres).
- Miedo/Dolor: ¿Persiste el miedo a la defecación dolorosa?
B. Opciones Terapéuticas Adicionales
Si la adherencia es buena y la dosis de PEG 3350 es máxima, considerar añadir un laxante estimulante.
Añadir Laxante Estimulante (Uso intermitente o de rescate)
- Picosulfato de sodio (gotas): 2-10 años: 2-5 gotas/noche; >10 años: 5-10 gotas/noche.
- Senósidos A-B (tabletas/jarabe): 2-6 años: 2.5-7.5 mg/día; 6-12 años: 5-15 mg/día.
- Bisacodilo (grageas): >6 años: 5-10 mg/día.
C. Pruebas Diagnósticas Adicionales
- TSH y T4 libre: Para descartar hipotiroidismo.
- Anticuerpos para Enfermedad Celíaca (Anti-tTG IgA): Especialmente si hay fallo de medro o distensión.
- Electrolitos, Calcio: Si hay comorbilidades.
- Rx de abdomen: Para reevaluar la carga fecal.
Paso 3: Criterios de Referencia
▾La referencia oportuna es clave para casos complejos o refractarios.
A. ¿Cuándo referir al Gastroenterólogo Pediatra?
- Presencia de banderas rojas en cualquier momento.
- Falla al tratamiento de segunda línea (PEG + estimulante) con buena adherencia.
- Sospecha de enfermedad orgánica subyacente (Hirschsprung, Enf. Celíaca, etc.).
- Estreñimiento intratable que requiere desimpactaciones repetidas.
- Necesidad de estudios especializados.
B. Manejo por Gastroenterología
El especialista puede considerar:
- Nuevos fármacos: Prucaloprida (agonista 5-HT4) en casos seleccionados.
- Estudios Avanzados:
- Manometría anorrectal: Para evaluar reflejos y función del esfínter. Clave para sospecha de Hirschsprung.
- Enema opaco: Para evaluar anatomía del colon.
- Biopsia rectal por succión: Gold standard para confirmar o descartar Hirschsprung.
- Estudio de tránsito colónico: Para evaluar inercia colónica.
C. Referencia a Otras Especialidades
- Cirugía Pediátrica: Ante sospecha o confirmación de Hirschsprung u otras anomalías anatómicas.
- Psicología/Psiquiatría: Si hay un componente conductual severo, fobia al inodoro o problemas familiares importantes.
- Urología: Si coexiste con enuresis o infecciones urinarias recurrentes.
Recomendaciones para Padres
▾El éxito del tratamiento depende en gran medida de la colaboración de la familia.
✅ QUÉ HACER
Establecer una Rutina: Sentar al niño en el inodoro por 5-10 minutos, 2-3 veces al día, idealmente después de las comidas para aprovechar el reflejo gastrocólico. Usar un taburete para apoyar los pies.
Refuerzo Positivo: Elogiar el esfuerzo, no solo el resultado. Usar un sistema de recompensas (pegatinas, etc.) por sentarse en el inodoro.
Dieta Equilibrada: Ofrecer una dieta rica en fibra (frutas, verduras, legumbres, granos enteros) y asegurar una ingesta adecuada de líquidos (agua).
Ser Paciente y Constante: El tratamiento es largo. No suspender los medicamentos sin indicación médica, incluso si el niño mejora.
❌ QUÉ NO HACER
No Castigar ni Regañar: Nunca castigar al niño por los "accidentes" de manchado (encopresis) o por no poder evacuar. Esto aumenta la ansiedad y empeora el problema.
No Forzar: No obligar al niño a comer alimentos que no le gustan solo por la fibra. Buscar alternativas.
No Usar Supositorios o Enemas sin Indicación: Estos métodos pueden ser aversivos y deben ser indicados y supervisados por un profesional.
No Ignorar el Problema: El estreñimiento crónico no tratado puede tener consecuencias a largo plazo. Buscar ayuda profesional es fundamental.
Autoevaluación Rápida
▾Bibliografía
▾- Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274.
- Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S0016-5085(16)00181-5. (Rome IV Criteria).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Constipation in children and young people: diagnosis and management. Clinical guideline [CG99]. 2010.
- Pashankar DS. Childhood constipation: a review of current and future treatment options. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;15(3):277-287.