Introducción al Dengue Pediátrico

El dengue es una enfermedad infecciosa febril de origen viral, transmitida por la picadura de mosquitos del género Aedes, principalmente Aedes aegypti. Es la arbovirosis más frecuente en el mundo, afectando a millones de personas anualmente, con un impacto significativo en la población pediátrica de regiones tropicales y subtropicales.

El espectro clínico del dengue es amplio, variando desde formas asintomáticas o leves hasta cuadros graves que pueden llevar a la muerte. Los niños, especialmente los lactantes, son particularmente vulnerables a desarrollar formas severas de la enfermedad.

Objetivo de esta guía: Proporcionar una herramienta práctica y actualizada para pediatras y profesionales de la salud, facilitando la identificación temprana, clasificación adecuada y manejo oportuno del dengue en la población pediátrica, con énfasis en la fluidoterapia y el manejo terapéutico.

Epidemiología

El dengue es endémico en más de 100 países. La incidencia de la enfermedad ha aumentado drásticamente en las últimas décadas, con brotes epidémicos cada vez más frecuentes y extensos. La urbanización no planificada, el cambio climático y el movimiento de personas y bienes contribuyen a su propagación.

Existen cuatro serotipos de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4). La infección por un serotipo confiere inmunidad homóloga de por vida, pero solo una inmunidad cruzada temporal y parcial contra los otros serotipos. Una infección secundaria por un serotipo diferente aumenta el riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad.

Fisiopatología

La patogenia del dengue es compleja e involucra la interacción entre el virus y la respuesta inmune del huésped. En las formas graves, la fisiopatología central es el aumento de la permeabilidad capilar, que conduce a la fuga de plasma desde el espacio intravascular al extravascular, resultando en hemoconcentración, shock hipovolémico y derrame de fluidos en cavidades (pleural, peritoneal).

Mecanismos principales:

  • Mejora dependiente de anticuerpos (ADE): Una infección previa con un serotipo de dengue puede generar anticuerpos no neutralizantes que, en una infección secundaria con un serotipo diferente, pueden facilitar la entrada del virus a las células y aumentar la replicación viral.
  • Activación inmune excesiva: La respuesta inmune desregulada, con liberación de citocinas proinflamatorias, contribuye al daño endotelial y al aumento de la permeabilidad vascular.
  • Coagulopatía: La disfunción plaquetaria, la trombocitopenia y la alteración de factores de coagulación pueden llevar a manifestaciones hemorrágicas.

Clasificación Clínica del Dengue (OMS 2009)

La clasificación de la OMS de 2009 es fundamental para el manejo, ya que orienta la estratificación del riesgo y el lugar de atención.

Paciente que vive o ha viajado a zona con transmisión de dengue, presenta fiebre y 2 o más de los siguientes:

  • Náuseas/vómitos
  • Exantema
  • Mialgias/artralgias
  • Cefalea/dolor retroorbitario
  • Leucopenia
  • Prueba del torniquete positiva
Manejo: Generalmente ambulatorio.

Cualquier paciente con dengue que además presente uno o más de los siguientes:

  • Dolor abdominal intenso y continuo
  • Vómitos persistentes (≥ 3 en 1 hora o ≥ 4 en 6 horas)
  • Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
  • Hemorragia de mucosas
  • Letargia / Inquietud
  • Aumento del tamaño del hígado (> 2 cm)
  • Aumento progresivo del hematocrito junto con rápida disminución de plaquetas
Manejo: Requiere observación y manejo hospitalario.

Paciente con dengue que presenta uno o más de los siguientes criterios:

  1. Choque (síndrome de choque por dengue):
    • Pulso rápido y débil, o bradicardia paradójica.
    • Hipotensión.
    • Piel fría y pegajosa.
    • Llenado capilar lento (> 2 segundos).
    • Presión de pulso estrecha (< 20 mmHg).
  2. Derrame grave de plasma: Con dificultad respiratoria.
  3. Hemorragia grave: Según la evaluación del médico (ej. hematemesis, melena, sangrado masivo).
  4. Compromiso orgánico grave:
    • Hígado: AST o ALT ≥ 1000 UI/L.
    • SNC: Alteración de la conciencia (convulsiones, letargia, coma).
    • Corazón: Miocarditis.
    • Otros órganos.
Manejo: Requiere manejo de emergencia en unidad de cuidados intensivos.

Manejo del Dengue Sin Signos de Alarma (Grupo A)

Indicaciones para el Manejo Ambulatorio:

  • No tiene signos de alarma.
  • Buena tolerancia a la vía oral.
  • Ausencia de comorbilidades.
  • Vive cerca de un centro de salud y tiene transporte disponible.
  • Familiar responsable capaz de identificar signos de alarma y llevar al niño al hospital.

Recomendaciones Clave:

  1. Hidratación oral:
    • Ofrecer líquidos abundantes: suero oral, agua, jugos de fruta (excepto cítricos ácidos).
    • Evitar bebidas oscuras o rojas (pueden confundirse con vómito o sangrado).
    • Volumen recomendado: 50-70 ml/kg/día por vía oral, fraccionado. Para lactantes, 10 ml/kg/hora.
  2. Control de la fiebre:
    • Paracetamol (acetaminofén): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, máximo 60-75 mg/kg/día.
    • Evitar AINEs (ibuprofeno, aspirina): Riesgo de sangrado y síndrome de Reye.
  3. Reposo: Favorecer el reposo en cama.
  4. Mosquitero: Utilizar mosquitero para evitar nuevas picaduras y la propagación.
  5. Monitoreo de signos de alarma: Educar a los padres sobre la importancia de buscar atención médica inmediata si aparece cualquier signo de alarma.
    Visitas de seguimiento: Diarias, especialmente entre el día 3 y 7 de la enfermedad (fase crítica).

Manejo del Dengue Con Signos de Alarma (Grupo B1 y B2)

Criterios de Hospitalización:

  • Presencia de cualquier signo de alarma.
  • Lactantes menores de 1 año.
  • Comorbilidades (asma, diabetes, cardiopatías, anemia falciforme, etc.).
  • Condiciones sociales o geográficas desfavorables.

Fluidoterapia Intravenosa:

La fluidoterapia es la piedra angular del manejo del dengue con signos de alarma para prevenir el choque. Se utilizan soluciones cristaloides.

Regla de oro: Administrar el volumen mínimo efectivo para mantener una perfusión adecuada y revertir los signos de alarma.
Fase Velocidad de Infusión (ml/kg/hora) Tipo de Solución Duración / Objetivo
Primer Bolo (si hay signos de alarma, pero no choque franco) 5-7 ml/kg/hora Cristaloides (Solución Salina Normal 0.9% o Ringer Lactato) 1-2 horas. Reevaluar.
Bolo de Mantenimiento (si mejora con el primero, pero persiste alarma) 3-5 ml/kg/hora Cristaloides 2-4 horas. Reevaluar.
Reducción gradual 2-3 ml/kg/hora Cristaloides 2-4 horas. Reevaluar.
Mantenimiento basal 1-2 ml/kg/hora (hidratación de mantenimiento) Cristaloides Hasta 24-48 horas después de la resolución de la fuga de plasma.

Monitoreo Estricto:

  • Signos vitales (cada 1-4 horas).
  • Diuresis (horaria).
  • Estado de conciencia.
  • Llenado capilar.
  • Hematocrito (cada 6-12 horas, más frecuente si hay deterioro).
  • Plaquetas (cada 12-24 horas).
Importante: Suspender líquidos IV cuando el paciente esté afebril por 24-48 horas sin paracetamol, con buena tolerancia oral, hematocrito estable y plaquetas en ascenso.

Calculadora de Fluidoterapia

Esta calculadora le ayudará a estimar los volúmenes de fluidos IV para el manejo del dengue según el peso del paciente.

Resultados:

Primer Bolo (5-7 ml/kg/h en 1-2h):

Bolo de Mantenimiento (3-5 ml/kg/h en 2-4h):

Reducción gradual (2-3 ml/kg/h en 2-4h):

Mantenimiento basal (1-2 ml/kg/h):

Manejo del Dengue Grave (Grupo C)

Manejo del Choque por Dengue:

El choque por dengue es una emergencia médica que requiere atención inmediata y agresiva.

  1. Reanimación inicial (Bolo rápido):
    • Volumen: 20 ml/kg en 15-30 minutos.
    • Tipo de solución: Cristaloides (Solución Salina Normal 0.9% o Ringer Lactato).
    • Objetivo: Estabilizar rápidamente la hemodinamia.
  2. Reevaluación y bolos subsecuentes:
    • Si el choque persiste después del primer bolo, repetir 20 ml/kg en 15-30 minutos.
    • Se pueden administrar hasta 2-3 bolos rápidos.
    • Si el choque no revierte después de 3 bolos o empeora: considerar la posibilidad de sangrado o miocarditis.
  3. Fase de mantenimiento post-reanimación:
    • Una vez que el paciente sale del choque, iniciar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/hora por 1-2 horas, luego reducir progresivamente a 5-7 ml/kg/hora, luego 3-5 ml/kg/hora y finalmente mantenimiento.
    • La velocidad y duración dependerán de la respuesta clínica y los parámetros de monitoreo.
  4. Manejo del Sangrado Grave:
    • Transfusión de glóbulos rojos empaquetados si hay sangrado activo significativo o anemia severa.
    • No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas o plasma fresco congelado, excepto en casos de sangrado activo que no responde a la fluidoterapia o si hay riesgo de sangrado cerebral en paciente con plaquetas muy bajas y disfunción de coagulación.
  5. Manejo de la sobrecarga de líquidos:
    • Si hay signos de sobrecarga (dificultad respiratoria, crepitantes, edema pulmonar, derrame masivo) después de la resolución del choque, considerar diuréticos (furosemida).
    • Monitorear balance hídrico estrictamente.
Puntos críticos:
  • Monitoreo continuo en UCI.
  • Identificación y manejo temprano de las complicaciones.
  • Evitar la sobrecarga de líquidos, pero asegurar una reanimación adecuada.

Criterios de Alta Hospitalaria

El alta de un paciente con dengue debe basarse en criterios clínicos y de laboratorio que indiquen la resolución de la fase crítica y la recuperación.

Los criterios para el alta del paciente hospitalizado incluyen:

  • Ausencia de fiebre por al menos 24-48 horas sin uso de antipiréticos.
  • Estabilidad hemodinámica sin fluidos intravenosos.
  • Buena tolerancia a la vía oral y diuresis adecuada.
  • Recuperación clínica evidente (mejoría del apetito, estado de ánimo).
  • Conteo de plaquetas en aumento y estable (generalmente > 50.000/mm³).
  • Hematocrito estable sin necesidad de fluidos IV.
  • Ausencia de dificultad respiratoria o derrames significativos.
  • No hay signos de sangrado activo.
Consideración: Se recomienda una reevaluación médica 24-48 horas después del alta hospitalaria para asegurar una recuperación completa.

Evaluación de Conocimientos: Manejo Terapéutico y Fluidoterapia

1. ¿Cuál es el medicamento de elección para el control de la fiebre en niños con dengue? (1/5)

2. ¿Cuál de los siguientes es un signo de alarma en un niño con dengue que indica la necesidad de hospitalización? (2/5)

3. En el manejo inicial de un niño en choque por dengue, ¿cuál es el bolo de fluidos recomendado? (3/5)

4. ¿Qué tipo de solución se prefiere para la fluidoterapia intravenosa en pacientes con dengue? (4/5)

5. ¿Cuándo se debe suspender la fluidoterapia intravenosa en un paciente con dengue con signos de alarma hospitalizado? (5/5)

Referencias Bibliográficas