Cánula Nasal de Alto Flujo en Pediatría

Una Guía Visual para el Soporte Respiratorio No Invasivo

La Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) es un sistema de soporte respiratorio no invasivo que administra un flujo de gas (aire y/u oxígeno) muy superior al convencional. Su eficacia se basa en la sinergia de tres componentes clave que se entregan acondicionados para máximo confort y efectividad.

Gas Calentado (34-37°C)

Previene la sequedad, mejora el confort y optimiza la función de los cilios para limpiar la vía aérea.

Gas Humidificado (100%)

Fluidifica las secreciones, facilita su expulsión y evita la formación de tapones mucosos peligrosos.

Alto Flujo (1-2 L/kg/min)

Es el componente terapéutico principal que reduce el trabajo respiratorio a través de varios mecanismos.

Concepto Clave Aprendido: La CNAF no es solo "oxígeno". Es una terapia de acondicionamiento de gas a alto flujo que combina calor, humedad y flujo para tratar la insuficiencia respiratoria.

La CNAF actúa a través de cuatro efectos fisiológicos principales que se combinan para aliviar al paciente.

Lavado del Espacio Muerto

El flujo constante "barre" el CO₂ de la faringe. Esto enriquece cada inspiración con oxígeno, haciendo la ventilación más eficiente y reduciendo el esfuerzo.

Efecto PEEP de bajo nivel

Genera una presión positiva suave (1-5 cmH₂O) que mantiene los alvéolos abiertos (reclutamiento alveolar), mejorando la oxigenación y la mecánica pulmonar.

Aclaramiento Mucociliar

El gas acondicionado optimiza la función ciliar. Las secreciones se mueven con más facilidad, previniendo la obstrucción y las atelectasias.

Satisface la Demanda Inspiratoria

Al proveer un flujo igual o mayor al que el paciente necesita, se reduce drásticamente el trabajo de los músculos respiratorios. El niño "respira sin esfuerzo".

Concepto Clave Aprendido: El principal objetivo y efecto de la CNAF es la reducción del trabajo respiratorio a través de un conjunto de mecanismos fisiológicos.

Indicaciones

Bronquiolitis Aguda: La indicación estrella y con mayor evidencia.
Crisis Asmática: Como coadyuvante en casos leves-moderados.
Neumonía: Para el manejo de la insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Soporte Post-extubación: Para prevenir el fracaso y facilitar la transición.
Insuficiencia Cardiaca: Reduce la precarga y el trabajo respiratorio.
Apoyo en procedimientos bajo sedación.

Contraindicaciones

Obstrucción de la vía aérea superior (Atresia de coanas).
Traumatismo facial o craneal severo.
Neumotórax no drenado.
Depresión del sensorio o apnea (riesgo de aspiración).
Fallo respiratorio inminente (necesita intubación).

Concepto Clave Aprendido: La CNAF es para pacientes con dificultad respiratoria que aún tienen impulso propio. No es para quien ha dejado de respirar o tiene una obstrucción física.

Programación Inicial Terapéutica

FLUJO

1-2 L/kg/min

Es el parámetro CLAVE para reducir el trabajo respiratorio. Empezar con 2 L/kg/min si la dificultad es moderada/severa.

FiO₂

> SpO₂ 92%

Ajustar para el objetivo de saturación. Iniciar con 50-60% si hay hipoxemia y titular rápidamente hacia abajo.

TEMPERATURA

34-37°C

Iniciar en 37°C para máximo confort y efectividad mucociliar. Es fundamental para la tolerancia a flujos altos.

Monitorización: ¿Funciona?

La respuesta se evalúa en los primeros 30-60 minutos. Buscamos mejoría en:

Trabajo Respiratorio: Menos tiraje, aleteo, y bamboleo.
Frecuencia Respiratoria y Cardiaca: Deben disminuir hacia la normalidad.
Oxigenación: La SpO₂ mejora y permite bajar la FiO₂.
Confort general: El paciente se ve más tranquilo, incluso puede dormir.

Concepto Clave Aprendido: El Flujo trata el trabajo respiratorio. La FiO₂ trata la hipoxemia. No confundir sus funciones al ajustar parámetros.

¿Cuándo Iniciar?

Cuando hay mejoría clínica sostenida (>12-24h), bajo trabajo respiratorio y FiO₂ estable y en descenso (idealmente < 40%).

Proceso Gráfico del Destete

Bajar FiO₂

Es el primer paso. Disminuir progresivamente hasta llegar a 21% (aire ambiente), manteniendo SpO₂ > 92%.

Bajar Flujo

Una vez con FiO₂ 21%, disminuir el flujo en decrementos de ~25% cada 4-12h según tolerancia.

Retirar o Cambiar

Con flujo bajo (ej. < 0.5 L/kg/min o < 5 L/min), se puede pasar a cánula de bajo flujo o retirar el soporte por completo.

Concepto Clave Aprendido: El destete es un proceso ordenado: primero se retira el O₂ (FiO₂), luego el soporte de flujo (Flujo). La paciencia es clave para evitar el fracaso.

Caso 1: Lactante con Bronquiolitis

Clínica: 3 meses, 5 kg, FR 70, tiraje severo, SpO₂ 88%.
Acción: Iniciar CNAF a 10 L/min (2L/kg/min) y FiO₂ 60%.
Resultado: A la hora, FR 55, menos tiraje, SpO₂ 95%. Se baja FiO₂ a 40%.
Lección: Empezar con flujo terapéutico es crucial.

Caso 2: Post-Extubación

Clínica: 2 años, 12 kg, post-extubado con estridor leve.
Acción: Iniciar CNAF a 18 L/min (1.5L/kg/min) y FiO₂ 40%.
Resultado: Paciente confortable, sin estridor. Se previene reintubación.
Lección: El efecto PEEP es protector en este escenario.

Caso 3: Crisis Asmática

Clínica: 5 años, 20 kg, con dificultad respiratoria a pesar de broncodilatadores.
Acción: Iniciar CNAF a 20 L/min (1L/kg/min) y FiO₂ 21% (no hay hipoxemia).
Resultado: Mejora el WOB, permitiendo mejor llegada del fármaco.
Lección: CNAF como soporte para reducir el trabajo de respirar.

Caso 4: Elección de Cánula

Clínica: Neonato de 3 kg.
Error: Se usa una cánula que ocupa el 90% de la narina.
Acción Correcta: Cambiar a una cánula neonatal que no ocupe >50%.
Lección: Una cánula demasiado grande es peligrosa. La fuga de aire es necesaria y segura.

1. ¿Cuál es el principal mecanismo de la CNAF para reducir el trabajo respiratorio?

A) Aporte de FiO₂ 100% | B) Lavado del espacio muerto nasofaríngeo | C) Enfriamiento de la vía aérea | D) Generación de PEEP de 20 cmH₂O

2. Parámetros iniciales para un lactante de 8 kg con bronquiolitis moderada:

A) Flujo 8 L/min, FiO₂ 21% | B) Flujo 16 L/min, Temp 30°C | C) Flujo 16 L/min, FiO₂ 50%, Temp 37°C | D) Flujo 2 L/min, FiO₂ 100%

3. ¿Cuál es el primer parámetro que se debe disminuir durante el destete de la CNAF?

A) El Flujo | B) La FiO₂ | C) La Temperatura | D) Flujo y FiO₂ a la vez

4. ¿Qué regla debe seguir el tamaño de la cánula nasal?

A) No ocupar más del 50% de la narina | B) Sellar completamente la narina | C) El tamaño no importa | D) La más grande posible para maximizar PEEP

5. ¿Cuál es una contraindicación ABSOLUTA para CNAF?

A) Bronquiolitis severa | B) Taquicardia | C) pH 7.26 | D) Atresia de coanas

6. Un paciente con CNAF mejora su trabajo respiratorio, pero su SpO₂ sigue en 89% con FiO₂ 60%. ¿Cuál es el siguiente paso?

A) Aumentar el Flujo a 2.5 L/kg/min | B) Intubar al paciente | C) Aumentar la FiO₂ | D) Bajar la temperatura

7. ¿Cuál de los siguientes NO es un beneficio directo de la humidificación y el calentamiento del gas?

A) Mayor confort para el paciente | B) Mejora del aclaramiento mucociliar | C) Prevención de sangrado nasal | D) Disminución del espacio muerto

8. ¿Qué hallazgo a los 60 minutos de iniciar la CNAF indicaría un probable fracaso de la terapia?

A) El paciente se queda dormido | B) Disminución de la Frecuencia Cardiaca | C) Necesidad de FiO₂ del 50% | D) Aumento del tiraje y acidosis progresiva

9. ¿Por qué la CNAF es particularmente útil en la bronquiolitis?

A) Administra un antibiótico nebulizado | B) Ataca la fisiopatología multifactorial de la enfermedad | C) Enfría las vías aéreas inflamadas | D) Fuerza la apertura de bronquiolos con alta presión

10. ¿En qué consiste el "lavado de espacio muerto"?

A) Limpiar las secreciones de la nariz | B) Aumentar la PEEP para abrir alvéolos | C) "Barrer" el CO₂ de la vía aérea superior | D) Humidificar el aire para que no irrite

Respuestas Detalladas

1. Respuesta Correcta: B) Lavado del espacio muerto nasofaríngeo

Explicación: Aunque todos los mecanismos son importantes, el lavado (o barrido) del aire rico en CO₂ del espacio muerto nasofaríngeo es el principal contribuyente a la reducción del trabajo respiratorio. Al limpiar esta zona, cada inspiración que toma el paciente tiene una concentración de oxígeno más alta y menos CO₂, haciendo la ventilación mucho más eficiente. El paciente no necesita respirar tan rápido ni tan profundo para lograr el mismo intercambio gaseoso. Las otras opciones son incorrectas porque la FiO₂ trata la hipoxemia no el esfuerzo, la CNAF calienta (no enfría) el gas y la PEEP que genera es de bajo nivel, no de 20 cmH₂O.

2. Respuesta Correcta: C) Flujo 16 L/min (2 L/kg/min), FiO₂ 50%, Temp 37°C

Explicación: Esta opción representa un inicio terapéutico completo y agresivo, adecuado para una dificultad moderada. Se aporta un flujo alto (2 L/kg/min) para tratar el trabajo respiratorio, una FiO₂ inicial razonable (50%) para corregir la hipoxemia (que luego se ajustará) y la temperatura fisiológica ideal (37°C) para el confort y la función ciliar. Las otras opciones son incorrectas por flujo insuficiente (A), temperatura inadecuada (B) o por ser bajo flujo en lugar de alto flujo (D).

3. Respuesta Correcta: B) La FiO₂

Explicación: El destete sigue un orden lógico: primero se soluciona el problema de la oxigenación (hipoxemia) y luego el problema de la mecánica respiratoria (trabajo respiratorio). Por lo tanto, el primer parámetro a retirar es la FiO₂. Una vez que el paciente puede mantener una saturación adecuada con aire ambiente (FiO₂ 21%), significa que su problema de oxigenación está resuelto. Solo entonces comenzamos a retirar el soporte de flujo, que es el que ayuda con el esfuerzo para respirar.

4. Respuesta Correcta: A) No ocupar más del 50% del diámetro de la narina

Explicación: Esta es una regla de seguridad fundamental. La cánula no debe sellar la fosa nasal. Debe haber espacio libre alrededor para permitir la fuga del flujo espirado y el exceso de flujo inspirado. Si la cánula es demasiado grande, el sistema se convierte en un circuito cerrado, aumentando la presión en la vía aérea de forma incontrolada con riesgo de barotrauma (ej. neumotórax).

5. Respuesta Correcta: D) Atresia de coanas

Explicación: La CNAF funciona introduciendo flujo por la nariz. Si la parte posterior de la nariz está bloqueada (atresia de coanas), el flujo no puede pasar a los pulmones, haciendo la terapia inútil y potencialmente peligrosa al presurizar la cavidad nasal. Las otras opciones son indicaciones (bronquiolitis), signos de la enfermedad que se espera que mejoren (taquicardia), o un hallazgo que podría mejorar con la terapia (acidosis leve).

6. Respuesta Correcta: C) Aumentar la FiO₂

Explicación: El escenario describe un problema disociado: el trabajo respiratorio ha mejorado (el Flujo está funcionando), pero la oxigenación es insuficiente (la FiO₂ es demasiado baja). La acción correcta es tratar el problema específico, que es la hipoxemia, aumentando la FiO₂. Aumentar más el flujo no sería la primera opción, ya que el WOB está controlado. La intubación es prematura sin antes optimizar la VNI. La temperatura no afecta la oxigenación.

7. Respuesta Correcta: D) Disminución del espacio muerto

Explicación: El calor y la humedad son cruciales para el confort, la tolerancia y la función ciliar (aclaramiento de moco). Sin embargo, la disminución o lavado del espacio muerto es un efecto mecánico directo del alto flujo de gas, no de sus propiedades térmicas.

8. Respuesta Correcta: D) Aumento del tiraje y acidosis progresiva

Explicación: El fracaso de la terapia se define por el deterioro clínico a pesar de un soporte adecuado. Un aumento del trabajo respiratorio (tiraje) y un empeoramiento del intercambio gaseoso (acidosis respiratoria progresiva) son signos inequívocos de que la CNAF no es suficiente y se debe escalar el soporte. Las otras opciones son signos de éxito (dormir, bajar la FC) o un ajuste terapéutico normal (necesitar FiO₂ 50%).

9. Respuesta Correcta: B) Ataca la fisiopatología multifactorial de la enfermedad

Explicación: La bronquiolitis causa inflamación, edema, y una producción masiva de moco, lo que aumenta enormemente el trabajo respiratorio. La CNAF es ideal porque sus mecanismos de acción contrarrestan estos problemas: el flujo reduce el WOB y lava el espacio muerto, mientras que el calor y la humedad fluidifican las secreciones y mejoran su expulsión.

10. Respuesta Correcta: C) "Barrer" el CO₂ de la vía aérea superior

Explicación: El "espacio muerto" es el volumen de la vía aérea que no participa en el intercambio gaseoso (faringe, tráquea). Al final de la espiración, esta zona queda llena de aire rico en CO₂. El flujo continuo de la CNAF "barre" o "lava" este aire, de modo que la siguiente inspiración parte de un reservorio más rico en oxígeno, mejorando la eficiencia ventilatoria.

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