Guía de Manejo Actualizado del Asma Pediátrica
Una herramienta interactiva para pediatras, basada en las últimas evidencias y guías clínicas como GEMA 5.4 y GINA 2024.
Prevalencia e Impacto
El asma afecta a aproximadamente el 10% de los niños en España y al 6.5% en EE. UU. Es una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia, con un 85% de los casos de origen alérgico.
Objetivo Principal del Manejo
Lograr y mantener el control total de la enfermedad para minimizar síntomas, prevenir exacerbaciones y permitir una vida activa y normal, adaptando el tratamiento de forma individualizada y dinámica.
La Importancia de Estar Actualizado
Las guías se actualizan anualmente, reflejando una rápida evolución del conocimiento. Esta herramienta sintetiza las últimas recomendaciones para una práctica clínica óptima y segura.
Novedades Clave GEMA 5.4 (2024)
Proceso Diagnóstico
Una evaluación multifacética basada en la clínica y pruebas objetivas, especialmente en niños >5 años.
Criterios Clínicos y Anamnesis
El diagnóstico inicial se basa en un patrón de síntomas respiratorios recurrentes y variables:
- Tos: A menudo nocturna o con el ejercicio.
- Sibilancias: Sonido agudo al espirar.
- Dificultad respiratoria: Sensación de falta de aire.
- Opresión torácica: Sensación de peso en el pecho.
La anamnesis debe investigar la frecuencia, gravedad, desencadenantes (infecciones, alérgenos, ejercicio) y la historia familiar y ambiental.
Las guías ERS para niños de 5-16 años recomiendan al menos dos pruebas objetivas anormales para confirmar el diagnóstico. Un resultado normal no excluye el asma.
Función Pulmonar (5-16 años)
Espirometría: Se considera positiva si FEV1/FVC < LLN o < 80%, o FEV1 < LLN o < 80% del predicho.
Prueba de Reversibilidad (BDR): Positiva con un aumento del FEV1 ≥12% y/o ≥200 mL tras SABA.
Biomarcadores y Provocación
FeNO (Óxido Nítrico Exhalado): Un valor ≥25 ppb es compatible con el diagnóstico.
Pruebas de Provocación: Considerar si las pruebas iniciales son no concluyentes (ej. metacolina, ejercicio).
Umbrales Diagnósticos Clave
Principales Diagnósticos Diferenciales
Es crucial descartar otras condiciones, especialmente en lactantes y preescolares:
- Infecciones recurrentes (rinitis, sinusitis)
- Malformaciones anatómicas de la vía aérea
- Displasia broncopulmonar
- Cuerpos extraños
- Disfunción de la deglución
- Cardiopatías
- Inmunodeficiencias
- Obstrucción laríngea inducible
Evaluación del Control y Gravedad
El manejo se basa en lograr el control, ajustando el tratamiento según la evaluación continua.
Niveles de Control del Asma (GEMA)
Clasificación de la Gravedad
Se clasifica según la intensidad del tratamiento necesario para mantener el control. Se evalúa de forma retrospectiva.
Episódica (Leve)
Crisis infrecuentes y leves. Sin síntomas entre crisis y buena tolerancia al ejercicio.
Persistente (Moderada)
Crisis más frecuentes. Síntomas ocasionales entre crisis y tolerancia regular al ejercicio.
Grave (De Control Difícil)
Crisis y síntomas frecuentes. Mala tolerancia al ejercicio y función pulmonar alterada.
Manejo Farmacológico Escalado
Un enfoque por pasos para ajustar la terapia y mantener el control con la mínima medicación eficaz.
Pasos del Tratamiento del Asma Pediátrica
Paso 1: Asma Leve Intermitente
CI a dosis bajas según necesidad (preferido) o SABA solo a demanda. El uso de SABA solo se considera una opción alternativa.
Paso 2: Asma Persistente Leve
Tratamiento de mantenimiento diario con CI a dosis bajas. Alternativa: Antagonistas de Receptores de Leucotrienos (ARLT).
Pasos 3 y 4: Terapia SMART (>4 años)
La Terapia SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy) con CI-Formoterol es la opción preferida para el asma moderada-grave.
Usa un único inhalador para mantenimiento (diario) y alivio (a demanda). Mejora el control, reduce exacerbaciones y simplifica el tratamiento. Es un cambio de paradigma fundamental frente a guías anteriores.
Dosis Máximas Diarias (SMART):
- 4-11 años: 8 inhalaciones/día (ej. Symbicort 80/4.5).
- 12+ años: 12 inhalaciones/día (ej. Symbicort 160/4.5).
Paso 5: Asma Grave
Añadir LAMA (ej. tiotropio), aumentar dosis de CI. Valorar derivación a unidad especializada.
Paso 6: Asma Grave no Controlada
Considerar terapias biológicas (ej. Omalizumab, Mepolizumab, Tezepelumab) y corticoides orales a la mínima dosis posible.
Manejo de Crisis Agudas
Guía de actuación rápida para exacerbaciones de asma en urgencias.
Tratamiento de Emergencia
1. Oxigenoterapia
Administrar si SpO₂ < 92-94% para mantener saturación adecuada.
2. SABA (Salbutamol)
Vía preferida: Inhalador de dosis medida (IDM) con cámara espaciadora (más eficiente y menos efectos secundarios que nebulizador). Dosis: 4-10 pulsaciones cada 20 min según gravedad. Nebulización continua en casos de insuficiencia respiratoria inminente.
3. Corticosteroides Sistémicos
Indicados en crisis moderadas-graves. Prednisona/Prednisolona oral (1-2 mg/kg/día, 3-5 días) o Dexametasona (0.6 mg/kg/día, 1-2 días).
4. Bromuro de Ipratropio
Añadir a SABA en crisis moderadas-graves. 4-8 pulsaciones (IDM+cámara) cada 20 min junto con salbutamol.
5. Sulfato de Magnesio IV
Considerar en crisis graves que no responden al tratamiento inicial.
Evaluación de Gravedad
- Signos vitales y SpO₂
- Dificultad respiratoria (tiraje, habla entrecortada)
- Nivel de conciencia
- Factores de riesgo (hospitalizaciones previas)
Criterios de Alta
- SpO₂ ≥ 92-94% al aire ambiente
- Mínima o nula dificultad respiratoria
- Necesidad de SABA no > cada 4h
- Seguimiento programado en 2 semanas
Recursos y Educación
El manejo no farmacológico es tan vital como la medicación para el control a largo plazo.
Educación Terapéutica
Empoderar a pacientes y cuidadores es clave. Incluye enseñar sobre la enfermedad, el uso correcto de dispositivos, y cómo y cuándo ajustar la medicación. La técnica inhalatoria debe verificarse en cada visita.
Plan de Acción Escrito
Herramienta fundamental que detalla qué hacer según los síntomas. Debe ser claro, personalizado y revisado regularmente para guiar la autogestión y saber cuándo buscar ayuda médica.
Control Ambiental
Identificar y evitar desencadenantes específicos es crucial. Incluye alérgenos (ácaros, polen, mascotas), humo de tabaco, infecciones virales y contaminantes. Una evaluación alergológica puede ser de gran utilidad.
Concepto de Remisión del Asma (REMAS 2024)
Un nuevo objetivo en el manejo del asma, que va más allá del control sintomático.
Remisión Clínica
Asma controlada, sin necesidad de alivio, sin exacerbaciones y con FEV1 ≥ 80%, mantenido durante al menos 12 meses.
Remisión Completa
Criterios de remisión clínica MÁS ausencia de inflamación (FeNO < 40, eosinófilos < 2%) y de hiperrespuesta bronquial, mantenido por ≥ 3 años.
Importante: El asma puede reaparecer tras la remisión, por lo que el seguimiento a largo plazo es esencial.