¿Qué significan S, I y R?
- S - Sensible: Alta probabilidad de éxito terapéutico con la dosis estándar del antibiótico.
- I - Sensible, Exposición Aumentada (antes Intermedio): El éxito es probable si se aumenta la exposición al antibiótico (ej. dosis más altas, infusiones extendidas o mayor frecuencia).
- R - Resistente: Alta probabilidad de fracaso terapéutico. El microorganismo no es inhibido por las concentraciones del fármaco que se alcanzan en el cuerpo.
CMI y Puntos de Corte
La Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) es la menor concentración de un antibiótico (en mg/L) que inhibe el crecimiento visible de una bacteria. El laboratorio la compara con los puntos de corte clínicos (valores de CMI establecidos por comités como EUCAST o CLSI) para definir si la bacteria es S, I o R.
Principios Básicos de PK/PD
La farmacocinética (PK, lo que el cuerpo le hace al fármaco) y la farmacodinamia (PD, lo que el fármaco le hace a la bacteria) determinan la eficacia. Los antibióticos pueden ser:
- Dependientes de la concentración: (Ej. Aminoglucósidos). Lo importante es alcanzar un pico de concentración muy alto. Por eso se usan dosis altas una vez al día.
- Dependientes del tiempo: (Ej. Betalactámicos). Lo importante es mantener la concentración por encima de la CMI el mayor tiempo posible. Por eso se usan infusiones extendidas o administraciones frecuentes.
Mecanismos de Resistencia Bacteriana
Las bacterias desarrollan resistencia a través de varias estrategias:
- Degradación Enzimática: La bacteria produce enzimas que destruyen el antibiótico. El ejemplo más clásico son las betalactamasas (como BLEE, AmpC, KPC) que rompen el anillo betalactámico.
- Modificación del Sitio Diana: La bacteria altera el punto donde el antibiótico normalmente se une. Por ejemplo, la resistencia a meticilina en S. aureus (SARM) se debe a un cambio en la Proteína Fijadora de Penicilina (PBP), codificada por el gen mecA.
- Bombas de Expulsión (Eflujo): La bacteria bombea activamente el antibiótico hacia fuera de la célula antes de que pueda actuar. Es un mecanismo común en Pseudomonas aeruginosa contra múltiples fármacos.
- Impermeabilidad: Modificación de las porinas de la membrana externa (en gramnegativos) que impide la entrada del antibiótico.
Antes de mirar los resultados de sensibilidad (S, I, R), es fundamental evaluar la calidad y relevancia de la muestra y el informe.
- Relevancia Clínica de la Muestra: ¿El microorganismo aislado es un patógeno o un contaminante?
- Calidad del Cultivo: ¿Es un cultivo puro o mixto?
- Identificación del Microorganismo: Verificar que la identificación bacteriana sea correcta.
- Datos del Paciente: Edad, peso, comorbilidades, alergias, etc.
Cada bacteria tiene un perfil de resistencia natural a ciertos antibióticos.
Ejemplos Clave:
- Enterococcus spp.: R a Cefalosporinas, Cotrimoxazol.
- Proteus mirabilis: R a Nitrofurantoína, Colistina.
- Morganella morganii: R a Colistina, Tigeciclina.
- Klebsiella pneumoniae: R a Ampicilina.
- Pseudomonas aeruginosa: R a Ampicilina, Amoxi/Clav, Cefalosp. 1ª/2ª gen, Ertapenem.
- Stenotrophomonas maltophilia: R a Carbapenems.
Los betalactámicos son la familia más importante y su análisis debe ser meticuloso. La resistencia a un miembro del grupo a menudo predice la resistencia a otros.
A. Estafilococos (Ej. S. aureus): El gen mecA lo es todo
El primer y más crucial dato es la sensibilidad a Oxacilina o Cefoxitina (un mejor inductor).
- Sensible: Se considera un Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM). Son válidos los betalactámicos estables a penicilinasas como Cloxacilina, Cefazolina o Amoxicilina/Clavulánico.
- Resistente: Se considera un Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). La resistencia está mediada por el gen mecA, que codifica una nueva proteína fijadora de penicilina (PBP2a) a la que ningún betalactámico puede unirse eficazmente. Por regla, se deben considerar resistentes TODOS los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenems), aunque el antibiograma muestre sensibilidad a alguno. El tratamiento de elección es Vancomicina o Linezolid. La única excepción son las cefalosporinas de 5ª generación (Ceftarolina, Ceftobiprol), diseñadas para unirse a PBP2a.
B. Enterobacterales (Ej. E. coli, Klebsiella): La guerra de las betalactamasas
En los bacilos gramnegativos, la producción de betalactamasas es el principal problema. Se debe buscar activamente fenotipos de resistencia.
- BLEE (Betalactamasa de Espectro Extendido):
Sospecha: Resistencia a Cefalosporinas de 3ª y 4ª generación (Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima, Cefepime).
Confirmación: El laboratorio debe realizar test de sinergia (ej. disco combinado de cefalosporina con y sin ácido clavulánico).
Implicación Clínica: Un BLEE positivo invalida el uso de TODAS las penicilinas y cefalosporinas, independientemente de su CMI. La terapia con Piperacilina/Tazobactam es controvertida y se desaconseja en infecciones graves.
Tratamiento de Elección: Carbapenémicos (Meropenem, Imipenem). Para ITU no complicadas, Fosfomicina o Nitrofurantoína pueden ser opciones. - AmpC (Betalactamasa Cromosómica Inducible):
Típico de: El grupo "SPACE/SPICE" (Serratia, Proteus indol-positivo/Providencia, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter).
Sospecha: Resistencia a Cefoxitina, Cefalosporinas de 3ª gen, pero sensibilidad a Cefepime (4ª gen).
¡Peligro de Inducción! Aunque Cefepime o Ceftriaxona aparezcan sensibles, su uso puede inducir una sobreproducción de la enzima AmpC durante el tratamiento, llevando al fracaso terapéutico. Se deben evitar en infecciones graves.
Tratamiento de Elección: Carbapenémicos (Meropenem, Imipenem). Cefepime puede ser una opción, pero con alto riesgo de selección de resistencias. - Carbapenemasas (KPC, NDM, OXA-48, etc.):
Sospecha: Resistencia a uno o más Carbapenémicos (Ertapenem es el primero en caer, es el más sensible).
¡Alerta máxima y aislamiento de contacto! Son bacterias multirresistentes. El tratamiento es complejo y debe ser guiado por un experto.
Tratamiento: Depende de la enzima específica. Las opciones pueden incluir combinaciones de nuevos betalactámicos con inhibidores (Ceftazidima/Avibactam, Meropenem/Vaborbactam), Colistina, Tigeciclina o Fosfomicina IV.
Evaluar alternativas según el foco de la infección y la sensibilidad restante.
| Grupo Antibiótico | Consideraciones Clave en Pediatría |
|---|---|
| Aminoglucósidos (Amikacina, Gentamicina) |
Útiles en infecciones graves por gramnegativos (en combinación) y en ITU. Vigilar nefro y ototoxicidad. Dosis única diaria preferida. |
| Quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino) |
Uso restringido por artropatía en animales, pero aceptado para ITU complicadas, fibrosis quística y cuando no hay alternativas más seguras. |
| Cotrimoxazol | Buena opción para ITU por E. coli sensible y profilaxis. Inefectivo contra P. aeruginosa. Riesgo de Kernicterus en neonatos. |
| Fosfomicina | Excelente para ITU no complicadas (cistitis), incluso por gérmenes multirresistentes (BLEE). La presentación IV es útil en infecciones sistémicas. |
| Glicopéptidos (Vancomicina) |
Elección para SARM y Enterococcus resistente a Ampicilina. Requiere monitorización de niveles séricos para asegurar eficacia y minimizar toxicidad. |
La siguiente tabla resume los patógenos más comunes, sus resistencias y pautas de tratamiento.
| Microorganismo | Resistencia Natural | Resistencia Común | Pautas |
|---|---|---|---|
| Acinetobacter baumannii | Casi todos excepto carbapenems | CRAb | Meropenem (si S). CRAb: Colistina, Tigeciclina, Sulbactam. |
| Clostridioides difficile | Muchos (no se testa) | N/A | Oral: Vancomicina, Fidaxomicina. |
| Enterococcus faecalis | Cefalosporinas, Cotrimoxazol | VRE | Ampicilina, Piperacilina/Tazobactam. VRE: Linezolid. |
| Enterococcus faecium | Betalactámicos, Cefalosporinas | VRE | Linezolid, Daptomicina. |
| Enterobacter cloacae | Amoxi/Clav, Cefalosp. 1ª/2ª | AmpC, BLEE | Cefepime, Meropenem. |
| Escherichia coli | Penicilina G | BLEE, KPC | ITU: Fosfomicina. Sistémica: Ceftriaxona. BLEE: Meropenem. |
| Haemophilus influenzae | - | BLNAR | No BLNAR: Amoxicilina. BLNAR: Amoxi/Clav. |
| Klebsiella pneumoniae | Ampicilina | BLEE, KPC | Ceftriaxona. BLEE/KPC: Meropenem, Ceftazidima/Avi. |
| Listeria monocytogenes | Cefalosporinas | Rara | Ampicilina (+ Genta). Alergia: Cotrimoxazol. |
| Morganella morganii | Colistina, Tigeciclina | AmpC | Cefepime, Piperacilina/Tazobactam. |
| Neisseria meningitidis | - | R a Penicilina (rara) | Ceftriaxona, Penicilina G. |
| Proteus mirabilis | Nitrofurantoína, Colistina | BLEE, AmpC | Ampicilina, Amoxicilina. BLEE: Meropenem. |
| Pseudomonas aeruginosa | Ampicilina, Ertapenem | Multirresistencia | Piperacilina/Tazobactam, Cefepime. MDR: Colistina. |
| Salmonella spp. | Aminoglucósidos | R a Quinolonas | Ceftriaxona, Azitromicina. |
| Serratia marcescens | Colistina, Cefalosp. 1ª/2ª | AmpC | Cefepime, Meropenem. |
| Staphylococcus aureus | - | SARM | SASM: Cloxacilina. SARM: Vancomicina. |
| Staphylococcus epidermidis | Frecuente multirresistencia | SARM (muy común) | Vancomicina, Linezolid. |
| Stenotrophomonas maltophilia | Carbapenems | R a Cotrimoxazol | Cotrimoxazol, Levofloxacino. |
| Streptococcus agalactiae | - | R a Macrólidos | Penicilina, Ampicilina. |
| Streptococcus pneumoniae | - | R a Penicilina | Amoxicilina (dosis altas), Ceftriaxona. |
| Streptococcus pyogenes | S a Penicilina | R a Macrólidos | Penicilina, Amoxicilina. |
Esta guía se basa en las recomendaciones y estándares internacionales. Para una consulta más profunda, se recomiendan las siguientes fuentes:
- EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing): Guías y puntos de corte de la Unión Europea. www.eucast.org
- CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute): Guías y estándares de Estados Unidos. Documento M100. clsi.org
- Guías de Terapéutica Antimicrobiana Pediátrica: Consultar guías locales o nacionales de sociedades de pediatría e infectología (ej. SEIP, AEPED en España).